Centrum dětské neuroonkologie

Nádory CNS jsou v dětském věku relativně vzácné (incidence zhruba 4/100,000 dětí), přesto se jedná o nejčastější solidní nádorové onemocnění dětského věku. Nádory mohou být nezhoubné (benigní) nebo zhoubné (maligní).

Oba typy ale mohou dítě ohrožovat vznikem neurologického deficitu (např. poruchou hybnosti končetin) nebo přímo na životě. Nicméně, v porovnání s dospělými se stejnou diagnózou, mají děti výrazně lepší prognózu – většina dětí, u kterých je nalezen tumor CNS se dožije dospělosti.

V České republice se sice výskyt nádorů CNS u dětí dlouhodobě mírně zvyšuje (cca o 1,4% ročně), naštěstí ale naopak dlouhodobě klesá jejich úmrtnost. Každoročně je v ČR nově diagnostikováno zhruba 80-90 nádorů CNS, více než polovina je buď přímo ošetřována v našem Centru, nebo je do něho později referována k další péči či k dlouhodobému sledování.

Projevy nádoru závisí především na jeho lokalizaci, velikosti a rychlosti růstu. Příznaky můžeme rozdělit na celkové a místní. Celkové souvisí s nárůstem tlaku uvnitř lebky a při rychlém průběhu mohou být až život ohrožující. Typickým projevem je bolest hlavy, nevolnost a zvracení (obvykle ráno), spavost až ztráta vědomí

Místní příznaky způsobuje tlak na okolní struktury, což se může projevit následovně:

• porucha hybnosti končetin, obličeje
• porucha řeči (jak vyjadřování se, tak porozumění řeči)
• poruchy zraku (včetně výpadků zorného pole či dvojitého vidění)
• křeče (epilepsie)
• porucha koordinace pohybů
• porucha chůze
• poruchy růstu
• míšní nádory se projevují bolestmi zad, poruchou hybnosti a citlivosti končetin, poruchou močení a stolice

Základním kamenem diagnostického procesu je odebrání anamnézy, tedy seznámení lékaře s potížemi pacienta; toto probíhá téměř vždy za spolupráce rodičů. Lékař se cíleně dotazuje na příznaky, které vedly pacienta či rodiče k jeho vyhledání, upřesňuje se délka trvání, vývoj (např. po čem následuje úleva či naopak), intenzita potíží a další. Na tento dialog navazuje fyzikální vyšetření, kdy lékař prohlédne pacienta a zjišťuje případnou neurologickou poruchu (např. horší hybnost končetin či absenci reflexů). Poté již následuje samotné zobrazení nervového systému. Cílem zobrazovacích metod je nejen odhalit příčinu potíží, ale také pomoci s naplánováním případného operačního řešení. Pomocí pokročilých zobrazovacích technik jsme tedy schopni předběžně poměrně přesně odhadnout typ nádoru, specifikovat jeho lokalizaci, cévní zásobení, a především vztah k okolním kritickým strukturám mozku či míchy. Dnes užíváme především následující:

Počítačová tomografie (CT) – předností CT je snadná dostupnost prakticky ve všech nemocnicích v ČR, rychlost vyšetření (základní vyšetření mozku trvá méně než minutu) a kvalitní zobrazení kostí. CT dovolí odlišit základní příčinu potíží – např. jedná-li se o nádor, krvácení či mozkovou mrtvici. Další nevýhodou CT je jistá radiační zátěž, proto je v dětském věku užíváno pouze v nezbytně nutných případech či hrozí-li nebezpečí z prodlení. Na CT obvykle navazuje

Magnetická rezonance (MRI) – tato pokročilá zobrazovací technika je naprosto nezbytná při diagnostice mozkových či míšních nádorů. Většina nádorů má na MRI svůj typický vzhled. Ukáže velmi dobře samotné uložení nádoru a vztah k okolním strukturám (např. velkým cévám či mozkovým nervům), charakter nádoru (např. cysty či kalcifikace) a dovolí pomocí speciálních sekvencí naplánovat nejlepší a nejbezpečnější přístup k onemocnění. Nevýhodou MRI je časová náročnost a nutnost absolutního klidu dítěte (tedy vyšetření tzv. “uležet”). U menších dětí toto zaručuje provádění MRI v celkové anestezii, větší děti jej zvládnou bez potíží.

Speciální vyšetřovací metody MRI zahrnují např.:

• navigační MRI – speciální, detailně provedené vyšetření, které je následně užito na operačním sále k anatomické orientaci

• funkční MRI (fMRI) – dovoluje určit vztah nádoru k funkčně významným oblastem mozku (např. oblast pro hybnost končetin či pro řeč)

• zobrazení mozkových drah (DTI) – ukáže vztah nádoru k důležitým nervovým dráhám (např. dráha pro hybnost končetin či zraková dráha)

• MR spektroskopie (MRS) – ukáže metabolický a chemický charakter nádoru, dovede do jisté míry určit stupeň malignity
• MR angiografie (MRA) – základní informace o průběhu mozkových cév, nicméně k detailnějšímu zobrazení je v případě potřeby doplněna mozková angiografie (viz. dále)

MRI je dále suverénní zobrazovací technikou pro odhalení pooperačního rezidua (zbytku) nádoru a pro dlouhodobé sledování. Vyjma pooperačního zobrazení rozsahu resekce vidíme i případné chirurgické komplikace. U dětí na MRI mozku někdy navazuje vyšetření páteřního kanálu, kde pátráme po případných dceřiných ložiscích.

Mozková angiografie (AG) – jedná se o invazivní vyšetření, kdy radiolog po vstupu do tepenného řečiště tříselnou tepnou postupně zobrazí přímo cévní zásobení nádoru. Někdy lze nádor z tohoto přístupu tzv. embolizovat, tedy omezit či úplně uzavřít přítok krve do nádoru. Toto v případě velmi hojně zásobených nádorů významně usnadňuje následné operační řešení.

Biopsie (přímý odběr nádorové tkáně) – v některých případech nejsme schopni nádor vzhledem k jeho uložení bezpečně řešit operačně, provádíme tedy omezený chirurgický výkon, kdy pouze odebereme maximálně bezpečným přístupem reprezentativní vzorek nádoru. Zde se vždy snažíme o užití minimálně invazivních metod:

• Stereotaktická (navigovaná) biopsie – po naplánování nejbezpečnější trajektorie (cesty) provedeme krátký řez a z drobného otvoru v lebce speciální sondou zavedenou přímo do nádoru odebíráme několik vzorků

• Endoskopická biopsie – pomocí endoskopu zavedeného do mozkových komor odebereme vzorek nádoru rostoucího v komorovém systému. Výhodou této metody je i možnost zároveň řešit poruchu cirkulace mozkomíšního moku během jedné operace. V některých případech je možné menší expanzi endoskopem přímo odstranit. Disponujeme také endoskopickým ultrazvukovým nádorovým odsavačem.
• Otevřená biopsie – z klasického přístupu (kraniotomie) pronikneme přímo k nádoru a odebereme několik vzorků. V tomto případě lze po verifikaci lokálních anatomických poměrů navázat i částečným odstraněním nádoru (dovoluje-li to anatomická situace).
• Peroperační biopsie – je prováděna u každé operace; v průběhu odstraňování nádoru je jeho část odeslána k histologickému zhodnocení. Chirurg je tak vzápětí informován o základní biologické povaze onemocnění a může modifikovat operační taktiku. Na každý odběr vzorku navazuje důkladné a definitivní:

Histologické a molekulárně-genetické vyšetření odebrané tkáně – zcela zásadní a pro určení další léčby naprosto nezbytné. Diagnostika se tradičně opírá o histopatologické vyšetření vzorku v mikroskopu zkušeným patologem. Nezbytnou součástí vyšetření vzorku je ale v současnosti i jeho molekulárně-biologická, genetická a epigenetická charakterizace. Jen touto cestou lze nyní stanovit co nejpřesnější diagnózu a zároveň cílit efektivní léčbu. Tento přístup je v rámci CDNO zaveden do rutinního diagnostického postupu u všech diagnostikovaných mozkových nádorů. V molekulárně biologické diagnostice používáme např metody: Sangerovo sekvenování, celogenomovou methylační array, NGS („next generation sequencing“), MLPA („multiplex ligation assay“) atd. Na vyšetření a analýze dat u vybraných vzorků pacientů úzce spolupracuje také s centrem v Heidelbergu a Torontu. Pro tato vyšetření je velmi důležité, aby byl vzorek správně zpracován ihned po jeho odebrání, což je v CDNO zaručeno.

Multidisciplinární přístup

Již v průběhu diagnostického procesu probíhá široká mezioborová diskuze předních českých odborníků z oborů dětské neurochirurgie, hemato-onkologie, neuroradiologie a neurologie, případně jsou konzultováni další odborníci dle povahy a lokalizace nádoru (např. ORL či endokrinologie). Výsledkem tohoto multidisciplinárního semináře je detailní léčebný plán jehož cílem je minimalizovat rizika léčby a maximalizovat její úspěšnost. Možnosti léčby a její rizika jsou následně srozumitelně a důkladně probrány s pacientem a rodinou. Stejně tak je rodina informována o výsledcích kontrolních zobrazovacích vyšetření a dalším postupu.

Léčba nádoru závisí především na jeho typu, lokalizaci a velikosti; navíc je třeba brát v potaz věk a celkový stav dítěte. Všichni pacienti v CDNO jsou komplexně sledování během opakovaných návštěv ve specializovaných poradnách a pomocí pravidelných MRI kontrol. Všechna MRI jsou prezentována pravidelně na multioborových seminářích, kde je za přítomnosti neuroradiologa, neurochirurga, neuroonkologa, dětského neurologa a dalších specialistů rozhodnuto o dalším léčebném postupu. Ten se může sestávat z:

Observace

 Existují určité druhy nádorů, které jsou zcela bez příznaků (obvykle odhaleny náhodně při vyšetření pro nesouvisející potíže) a zároveň lze z MRI jasně soudit na jejich benigní povahu. U těchto pacientů je pravidelné sledování pomocí MRI bez nutnosti biopsie či resekce zcela legitimní postup. V případě, že se nádor projeví symptomaticky či vykáže známky růstu, změníme tento přístup na aktivní. Vědomí, “že mám nádor v hlavě”, leckdy pacienta či jeho rodiče přivede k vyhledání aktivní léčby.

Operace

Cílem operace je pokud možno radikální (kompletní) odstranění nádoru. Pakliže je tumor dobře přístupný, oproti normální mozkové tkáni vykazuje jasnou hranici a lze jej snadno ohraničit, je radikální výkon poměrně snadno proveditelný. Pokud nádor nevykazuje uvedené charakteristiky (tzn. je uložený blízko či přímo v důležitém centru či nemá jasně danou hranici nebo narušuje důležité neurovaskulární struktury) provádí neurochirurg pouze částečné odstranění nádoru se snahou zachovat funkce přilehlých center. I částečné zmenšení nádoru mnohdy postačí k úlevě od potíží a napomůže v dalším léčení ostatními léčebnými modalitami. Za ideální výsledek považujeme pooperační kontrolní MRI bez známek nádoru a pacienta jehož potíže se zlepšují, či nedojde ke zhoršení jeho stavu. “Čisté” kontrolní MRI nesmí být daní za zhoršený stav pacienta; zde dáváme přednost ponechání zbytku (tzv. rezidua) nádoru k další terapii či pouhému sledování. K dosažení optimálního výsledku využíváme především tyto technologie:

• navigační MRI – speciální podrobné vyšetření, které je následně užito na operačním sále k anatomické orientaci
• funkční MRI (fMRI) – dovoluje určit vztah nádoru k funkčně významným oblastem mozku (např. oblast pro hybnost končetin či pro řeč)
• zobrazení mozkových drah (DTI) – ukáže vztah nádoru k důležitým nervovým drahám (např. dráha pro hybnost končetin či zraková dráha)
• vizualizace nádoru za pomoci operačního mikroskopu, endoskopu či exoskopu
• intraoperační ultrazvuk
• intraoperační fluorescence – po předchozí aplikaci fluorescenční látky nám speciální světlo v mikroskopu či exoskopu dovolí zobrazit zbytky nádoru při jeho okraji, které normálním osvětlením nelze odhalit
• intraoperační monitorace nervových funkcí – metody, které umožňují v reálném čase lokalizovat a monitorovat funkci mozkových center či hlavových nervů (např. hybnost končetin či svalstva obličeje). Cílem je předejít jejich případnému poškození, případně toto riziko minimalizovat.
• “awake” kraniotomie – operace při vědomí umožňuje během operace monitorovat řečové funkce
• peroperační analýza nádorové tkáně specializovaným patologem

Onkologická léčba

• Chemoterapie
Chemoterapie užívá léčebné látky (tzv. chemoterapeutika) ke zničení nádorových buněk či k zastavení nebo zpomalení jejich růstu. Na některé druhy nádorů CNS může být velmi účinná. Jaké konkrétní chemoterapeutikum bude užito závisí na histologii a především na molekulárně-genetické výbavě nádoru. Chemoterapie protinádorové léčbě přispívá následujícími mechanizmy:

• zničí nádorové buňky zbývající po operační či radiační léčbě (adjuvantní léčba)
• zmenší nádor před operací či radioterapií (neoadjuvantní léčba)
• léčí rozsev nádorových buněk do jiných částí těla
• podporuje efekt radioterapie
• zmenšením nádoru napomáhá zlepšení symptomů (potíží) způsobených tlakem nádoru

• Biologická léčba
Biologická léčba je u vybraných dětských mozkových nádorů již standardně používaná. Jejím mechanismem je obvykle cílení specifických nádorových mutací a signálních drah, které jsou nalezeny molekulárně-biologickým vyšetřením a pro některé dětské nádory jsou velmi typické. Příklady používaných léků:

• Bevacizumab
• Mekinist
• Trametinib
• Nivolumab
• Larotrectinib
• Dabrafenib

• Radioterapie
Radioterapie (též ozařování) léčí nádorové onemocnění pomocí vysokoenergetických paprsků. Účinek radiace je především lokální, působí tedy hlavně na nádor a jeho blízké okolí. V CDNO máme k dispozici řadu moderních metod radioterapie. O tom, která bude použita rozhoduje především typ nádoru, jeho lokalizace, věk dítěte a další faktory. Nicméně principem je vždy precizní zaměření cílové oblasti a tím minimalizace dávky radiace na zdravé tkáně. Po naplánování celkové dávky nutné ke zničení nádoru je tato rozdělena do menších částí (frakcí) a následně během několika týdnů aplikována (pondělí – pátek). Pro dětské pacienty užíváme:

• frakcionovanou stereotaktickou radioterapii
• radioterapii s modulovanou intenzitou záření (IMRT)
• radioterapii řízenou obrazem (IGRT)

Dále úzce spolupracujeme s Protonovým centrem Praha a pracovištěm Leksellova gama nože v Nemocnici na Homolce.

Moderní a experimentální léčebné postupy

Pokroky ve výzkumu dětských mozkových nádorů a rozsáhlá mezinárodní spolupráce CDNO usilují o poskytnutí té nejmodernější dostupné léčby našim pacientům. Jednou z těchto běžně užívaných cest jsou klinické léčebné studie, které dovolují vyhodnotit bezpečnost a efektivitu nových léků; zároveň nabízí dítěti účastí ve studii léčbu, která by jinak nebyla dostupná. Náš neuroonkologický tým je velmi zkušený ve výběru vhodných pacientů k zařazení do takovéto studie. V současné době se CDNO účastní těchto studií:

• INFORM INdividualized Therapy FOr Relapsed Malignacies in Childhood
• LOGGIC Core BioClinical data Bank (LOGGIC – Low Grade Glioma In Children) – ve spolupráci s Hopp Children´s Cancer Center Heidelberg, University Heidelberg, Německo (LOGGIC Core verze 1.4)
• Mezinárodní klinický program pro diagnostiku a léčbu dětí, dospívajících a mladých dospělých s ependymomem – ve spolupráci s Centre Léon Bérard, Lyon, Francie (ET-13-002)
• Mezinárodní prospektivní studie u dětí s meduloblastomem (MB) starších 3 let a WNT biologickým profilem (PNET 5 MB – LR a PNET 5 MB – WNT –HR), standardně rizikovým biologickým profilem (SIOP PNET 5 MB – SR), nebo mutací TP53, a registr výskytu MB v kontextu genetické predispozice – ve spolupráci s Univ. Med. Center Hamburg – Eppendorf, Německo (SIOP PNET 5 MB Version 12-2017, Jun 29)
• Klinické hodnocení fáze 1/2 perorálního inhibitoru TRK larotrektinibu u pediatrických pacientů s pokročilými solidními nádory nebo primárními nádory centrální nervové soustavy – ve spolupráci s firmou Bayer Consumer Care AG (BAY 2757556/20290)
• Selumetinib – specifický léčebný program od firmy Astra-Zeneca pro pacienty s NF-1 a pleximormním neurofibromem

U pacientů s diagnózami, které nejsou vhodné k zařazení do probíhajících studií např. proto, že se jedná o netypický nádor existují další možnosti, jak najít a použít nejmodernější dostupný lék především na základě podrobného molekulárně biologického vyšetření.

Gliové nádory – nezhoubné (LGG) a zhoubné gliomy (HGG)

Gliové nádory vyrůstají z podpůrné tkáně neuronů, tzv.glie. Tvoří necelou polovinu všech dětských mozkových nádorů. Podle mikroskopických charakteristik jsou tradičně rozdělovány do čtyř stupňů podle závažnosti či na nízko- a vysokostupňové. Ty nejpříznivější (nazývané pilocytické astrocytomy; stupeň 1) mají vynikající prognózu a vysoké procento vyléčených pacientů (přes 90%). Na opačné straně stojí tzv. glioblastomy (stupeň 4), jejichž prognóza je i přes veškerou léčbu závažná. Léčba se opírá o maximálně radikální resekci, která v případě nejpříznivějších diagnóz postačuje k trvalému vyléčení.

V případě vyšších histologických stupňů (především 3 a 4) následuje obvykle chemo- i radioterapie. Na základě molekulární výbavy nádoru jsme dnes schopni nabídnout i další cílenou léčbu na podkladě molekulárních alterací. Zcela specifickým gliovým nádorem je tzv. difuzní pontinní gliom, který je neoperovatelný a jehož prognóza je velmi závažná. Nicméně tito pacienti mohou být kandidáty různých experimentálních terapeutických postupů dostupných v našem Centru.

Ependymom

Ependymom vzniká z výstelky mozkových komor (tzv. ependymu). U dětí se obvykle vyskytují v oblasti 4. komory mozkové, někdy v mozkových hemisférách, vzácněji v míše. Léčba ependymomu obyvkle začíná maximálně radikální resekcí. Lokalizace a blízkost kritických struktur někdy nedovolí nádor odstranit celý a je nutno jeho část ponechat. Léčebný postup se liší v závislosti na místě výskytu ependymomu. V oblasti zadní jámy lební je po kompletní resekci nutná radioterapie na oblast lůžka nádoru. U ependymomů v oblasti mozkových hemisfér je také často nutná radioterapie, ale lze na podkladě histologie a molekulárního profilu vybrat pacienty, kteří radioterapii nepotřebují. Ependymomy míchy jsou obecně méně agresivní a základem je kompletní odstranění, po kterém u většiny případů není nutné navázat onkologickou léčbou.

Meduloblastom

Meduloblastom je nejčastější zhoubný nádor  CNS dětského věku (představuje pětinu všech nádorů CNS). Obvykle je lokalizován v oblasti mozečku a čtvrté mozkové komory. Úspěšnost léčby závisí především na možnosti nádor odstranit radikálně, na jeho genetické výbavě a na případném metastatickém postižení. Tyto faktory určují jakým směrem se bude ubírat další léčba a jaká bude prognóza. Z onkologické léčby se užívá především chemoterapie, radioterapie, v přísně indikovaných případech i vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kostní dřeně.

Nádory ze zárodečných buněk

Tyto nádory se vyskytují nejčastěji suprasellárně nebo v pineální oblasti; někdy zároveň na obou (tzv. synchronní) a jejich typickou vlastností je vysoká senzitivita k radioterapii. Kromě teratomů jsou všechny nádory ze zárodečných buněk maligní a můžou metastazovat. Obecně je dělíme na germinální – nádory s lepší prognózou – smíšené a nongerminální, mezi které řadíme embryonální karcinom, choriokarcinom, karcinom ze žloutkového váčku a teratom. Může se jednat o vrozené nádory, ale nejčastěji se vyskytují v období časné puberty. Tyto nádory se vyznačují typickými onkomarkery, které nám po odběru mozkomíšního moku mohou pomoci určit jejich histologickou podstatu a sledovat účinnost léčby. Typicky hledáme B-hCG (beta-human chorionic gonadotropin), AFP (alfafetoprotein) a PLAP (placental alkaline phosphatase).

Kraniofaryngeomy

Kraniofaryngeomy jsou benigní nádory vyvíjející se z Rathkeho výchlipky v oblasti hypofýzy, tvoří 5 až 10% dětských nádorů CNS. Makroskopicky se skládají ze solidních a cystických komponent, nemalignizují, nicméně mohou vykazovat infiltrativní růst, který znesnadňuje jejich operativu. Vyskytují se nejčastěji mezi 5 a 10 rokem. Před operačním zákrokem se musí pacient endokrinologicky vyšetřit, aby se zjistilo možné poškození hypofýzy, které ovlivňuje pooperační rekonvalescenci. Operace se může provádět otevřeným přístupem, endoskopicky nebo transnasálně transsphenoidálně (přes nosní dírky). Pooperačně dále dbáme na kontrolu hodnot hypofyzárních hormonů a pacienti podstupují léčbu steroidy, která slouží jako kompenzace hypoadrenergního stavu a jako prevence pooperačních komplikací. Úspěšnost terapie je 90 až 95%. V malém procentu případů dochází k návratu patologie, v tom případě se zhoršuje prognóza pacienta.

Meningeom

Meningeomy jsou nejčastěji pomalu rostoucí, ohraničené, benigní léze s počátkem v meningotheliálních buňkách arachnoidey (jeden z mozkových obalů). U dětí jsou mnohem vzácnější entitou než u dospělých, nejčastěji se vyskytují mezi 10 a 20 rokem a téměř čtvrtinu z nich nacházíme u pacientů s Neurofibromatózou 1. typu, kde mohou být i mnohočetné. Příznaky závisí na umístění meningiomu, často jsou bezpříznakové a jedná se buď o náhodný záchyt, nebo o nález u pravidelných MRI kontrol u predisponovaných pacientů. Nejspolehlivější metodou na zobrazení meningiomů je MRI, pokud je podezření na hojné cévní zásobení provádí se před samotným výkonem ještě angiografie na podrobné zobrazení všech přívodných i odvodných cév. Hlavní terapeutickou metodou jsou operace, tyto nádory mohou mít kvůli své výrazné vaskularizaci vyšší operační krevní ztráty, před výkonem se toto riziko může snižovat embolizací a během výkonu se ztráty hradí transfuzemi. Při úspěšném odstranění mají pacienti velmi dobrou prognózu.

Schwannom

Vestibulární schwannom je benigní nádor vyrůstající ze Schwannových buněk obalujících vestibulární nerv. U dětí se nejčastěji vyskytuje v rámci Neurofibromatózy 2. typu, častěji ho nacházíme od 15 let výše. Nejčastějšími příznaky jsou ztráta sluchu, zvonění/pískání v uchu a ztráta rovnováhy na straně léze. Svým umístěním v mostomozečkovém koutu může utlačovat i lícní nerv, s projevy oslabení svalstva poloviny obličeje, či dvojité vidění. Před možnou operací je nutno zobrazit nádor na MRI a provést podrobné sluchové vyšetření. Ne u všech lézí je však operace indikována, jelikož některé mohou být dlouhodobě bez známek růstu.

Schwannomy nacházíme i v páteři. Nejčastěji vyvstávají ze zadních (senzorických) míšních kořenů. Jedná se o vzácné nádory opět často asociované s neurofibromatózou. Příznaky jsou nejčastěji bolest v místě léze, porucha hybnosti či citlivosti končetin, zhoršení chůze nebo porucha močení. Primární metodou léčby je operace, při které se snažíme o zachování postiženého míšního kořenu, což však není vždy kompletně možné. Při totální resekci je prognóza výborná.

Doživotní sledování pacienta představuje nezbytnou část péče o dětské onkologické pacienty. Pravidelné návštěvy ambulancí, ve kterých působí lékaři s mnohaletými zkušenostmi, dokáží podchytit případné pozdní následky onkologické léčby a včas zasáhnout. Sledování probíhá především cestou Kliniky dětské hematoonkologie, ale dle potřeby se na něm podílí i další pracoviště, především Klinika dětské neurologie (problematika epilepsie) a Neurochirurgická klinika (operační řešení recidivujících nádorů či sekundárních nádorů). Součástí kontrol je i zobrazovací vyšetření zaměřené nejen na oblast původního nádoru, ale i na případné další známé komplikace. Samotné zobrazení je provedené standardním způsobem na přístrojích špičkové kvality tak, aby byla zaručena možnost dlouhodobého opakovatelného porovnávání v čase. Vyšetření hodnotí špičkoví odborníci na pravidelných multioborových seminářích, kde je každý pacient kolektivně zhodnocen a navržen další postup.

V mnoha případech je s návštěvou spojena i kontrola laboratorních parametrů a dalších specializovaných vyšetření (např. oční či endokrinologické). Právě koncentrace zkušeností a snadná dosažitelnost lékařů specializovaných v dětské problematice působících ve FN Motol, činí z Centra dětské neuroonkologie republikově ojedinělé pracoviště vysoké úrovně. Sledování probíhá v pravidelných intervalech, zprvu častěji, posléze stačí pacienta zkontrolovat jednou ročně; samozřejmě při vzniku nových potíží či při akutním stavu jsou pracovníci CDNO k dispozici denně. Po dosažení 19 let věku jsou pacienti předání do péče specialisty v “dospělé” části nemocnice, FN Motol je tak schopna poskytnout celoživotní péči o neuroonkologické pacienty. Péče se netýká pouze roviny medicínské, ale poskytujeme i poradenství ve sféře sociální či vzdělávací.

Některé vrozené syndromy či predispozice k nádorovým onemocněním vzhledem k své vzácnosti přímo vyžadují soustředění do centra poskytující komplexní dlouhodobou péči. Jedná se především o:

• Neurofibromatózu
• Tuberózní sklerózu
• Syndrom Li-Fraumeni

Neurofibromatóza

Neurofibromatóza je se svou četností (1:3000 narozených) nejčastější neurokutánní chorobou. Jedná se o autozomálně dominantně dědičné onemocnění, v rodokmenu tedy nacházíme příbuzné 1. stupně se stejnou chorobou.

Dělí se na více druhů, nejčastější je typ první (NF1, von Recklinghausenova nemoc), u kterého typicky pozorujeme vícečetné „café au lait“ skvrny, neurofibromy, hyperpigmentace axil a třísel, Lischovy noduly (hamartomy duhovky) či kostní defekty. Typickým nádorem CNS pro tuto chorobu je gliom optiku, nezřídka oboustranný, dále astrocytomy různé lokalizace, meningiomy a další. Nádory mají vyšší frekvenci než u běžné populace. Optické gliomy mají pomalou nebo žádnou progresi a dobrou prognózu, k operaci se u nich přistupuje, pouze pokud způsobují pacientovi komplikace. Nicméně jsou pravidelně sledovány. Další přidružené tumory se řeší dle běžného protokolu. Děti jsou pravidelně klinicky sledovány a pravidelně podstupují MRI.

Tuberózní skleróza

Tuberózní skleróza vzniká nejčastěji na podkladě de novo mutace (nově vzniklé nezděděná mutace) nebo se dědí autozomálně dominantní cestou. Incidence je 1:6000 – 10000 porodů. V CNS nacházíme tubery, což jsou subependymální hamartomy, které jsou často kalcifikované a mohou se propagovat do komor. Nejčastěji asociovaným nádorem CNS je tzv. SEGA (subependymální obrovsko-buněčný astrocytom), téměř vždy lokalizovaný v postranních mozkových komorách. Onemocnění můžeme poznat podle „ash leaf macules“ (hypopigmentované skvrny na kůži, tvarem připomínající list jasanu) či retinálních hamartomů. Často je komplikováno epilepsií. Epilepsie se řeší operačně, pokud je jeden z tuberů jasně identifikován jako její zdroj, lze přistoupit k jeho odstranění. SEGA, pokud jsou symptomatické, či rychle rostoucí, se mohou řešit endoskopickým odstraněním či otevřenou operací.

Li-Fraumeni Syndrom

Vzácné autozomálně dominantně dědičné onemocnění, způsobené mutací TP53 tumor supresorového genu, predisponující pacienty ke vzniku širokého spektra tumorů. Nejčastěji se setkáváme se sarkomy měkkých tkání, osteosarkomy, karcinomem prsu, nádory CNS a adrenocortikálními karcinomy. CNS tumory jsou u dětí nejčastěji zastoupeny meduloblastomy, u dospělých pak gliomy.

V současné době není zcela známá příčina vzniku nádorových onemocnění u dětí. Nehrají zde roli vnější vlivy (škodliviny ve stravě, ovzduší, atd) jako u dospělých. Zhruba u 10% pacientů jsme genetickým vyšetřením schopni prokázat dědičnou změnu (mutaci) v jednom z genů zvyšující riziko vzniku nádorového onemocnění a tím odhalit příčinu vzniku nádorového onemocnění. Proto v současné době doporučujeme genetické vyšetření z krve všem nově diagnostikovaným pacientů.

Genetická analýza DNA pacienta a jeho rodiny dovolí odhalit predispozici (vyšší náklonost) k nádorovému onemocnění. Genetické poradenství poskytované Ústavem lékařské biologie a genetiky dovoluje stanovit rizika přenosu těchto syndromů na další potomky. V případě pouze částečného vyjádření syndromu cíleně vyhledávat s ním spojené známé komplikace.

• Vedení Centra dětské neuroonkologie

  • Vedoucí: MUDr. Michal Zápotocký, Ph.D. (Klinika dětské hematologie a onkologie)

  • Zástupce vedoucího: Doc. MUDr. Vladimír Beneš, Ph.D. (Neurochirurgická klinika dětí a dospělých)

• Lékaři z jednotlivých klinik a ústavů:

  • Klinika dětské hematologie a onkologie

    • MUDr. Michal Zápotocký, Ph.D.

    • MUDr. David Sumerauer, Ph.D.

    • MUDr. Aleš Vícha, Ph.D.

    • MUDr. Jarmila Kruseová, Ph.D.

    • MUDr. Kateřina Váňová, Ph.D.

    • MUDr. Lucie Slámová, Ph.D.

    • MUDr. Adéla Mišove

  • Neurochirurgická klinika dětí a dospělých

    • Doc. MUDr. Vladimír Beneš, Ph.D.

    • Doc. MUDr. Michal Tichý, CSc

    • Doc. MUDr. Petr Libý, Ph.D.

    • MUDr. Jakub Táborský

    • MUDr. Jana Blažková ml.

  • Klinika dětské neurologie

    • Prof. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D.

    • MUDr. Martin Kudr, Ph.D.

    • MUDr. Ivana Perníková

    • MUDr. Alena Jahodová, Ph.D.

    • MUDr. Bořivoj Petrák, CSc.

    • MUDr. Matyáš Ebel

  • Klinika zobrazovacích metod

    • MUDr. Martin Kynčl, Ph.D.

    • MUDr. Radek Pádr

  • Ústav patologie a molekulární medicíny

    • Prof. MUDr. Josef Zámečník, Ph.D.

    • RNDr. Lenka Krsková, Ph.D.

    • MUDr. Miroslav Koblížek

  • Ústav biologie a lékařské genetiky

    • MUDr. Markéta Havlovicová

    • MUDr. Markéta Vlčková, Ph.D.

  • Pediatrická klinika

    • Prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.

    • MUDr. Stanislava Koloušková, CSc.

  • Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

    • MUDr. Jana Pavlíčková

    • MUDr. Jana Blažková st.

    • MUDr. Petr Pavlíček

  • Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

    • MUDr. Olga Dyrhonová

    • MUDr. Pavla Slivková

  • Tým dětské podpůrné a paliativní péče FN Motol

    • MUDr. Lucie Hrdličková

    • MUDr. Katalin Štěrbová

Zázemí Fakultní nemocnice v Motole a 2. lékařské fakulty dovoluje CDNO těžit z nejmodernějšího přístrojového a laboratorního vybavení. Pro diagnostiku používáme především špičkovou 3teslovou magnetickou rezonanci s možností funkčního zobrazení a zobrazení nervových drah. Samozřejmostí je počítačová tomografie, ultrazvuk, klasická skiaskopie (rentgen) a digitální subtrakční angiografie. Laboratoř se opírá o krevní analýzu, biochemické vyšetření, vyšetření hormonů a specifických onkomarkerů. Další specializované vyšetřovací metody zahrnují například EEG (elektrickou aktivitu mozku) s možností videozáznamu, evokované potenciály, elektromyografii (vedení vzruchů z mozku do svalů), invazivní měření nitrolebního tlaku a další.

K samotnému odstranění nádoru využíváme moderní operační mikroskop s možností fluorescentního zobrazení patologické tkáně, exoskop (3D zobrazení), endoskop či ultrazvukový nádorový aspirátor (odsávač). Disponujeme endoskopickým ultrazvukovým nádorovým odsávačem, kterým jsme schopni menší nádory v oblasti komorového systému minimálně invazivně odstranit.

Funkci mozku a neporušenost nervových drah během operace monitorujeme elektrofyziologicky. Orientaci během výkonu ve složitých anatomických lokalizacích, či minimalizaci přístupu, umožňuje peroperační navigace zobrazující v reálném čase místo korelující s magnetickou rezonancí. Anesteziologie disponuje ventilátorem určeným pro dětské pacienty.

Pooperační vyšetření se neomezuje pouze na klasický histologický rozbor, ale využíváme moderních imunohistochemických metod dovolující bližší určení nádoru a především jeho molekulárně-genetickou výbavu pomocí DNA a RNA analýzy. Tímto způsobem odhalíme známé i nové genetické podtypy nádorů, což je nezbytná podmínka pro zahájení moderní či experimentální léčby.

Málokteré odvětví medicíny zažívá v posledním desetiletí takový rozmach jako dětská neuroonkologie. Kliniky a ústavy tvořící CDNO patří mezi evropská a světově uznávaná pracoviště ve svém oboru, pravidelně publikují své léčebné výsledky a experimentální práce v renomovaných časopisech a na vědeckých konferencích, účastní se grantových projektů a mezinárodních studií:

• INFORM INdividualized Therapy FOr Relapsed Malignacies in Childhood
• LOGGIC Core BioClinical data Bank (LOGGIC – Low Grade Glioma In Children) – ve spolupráci s Hopp Children´s Cancer Center Heidelberg, University Heidelberg, Německo (LOGGIC Core verze 1.4)
• Mezinárodní klinický program pro diagnostiku a léčbu dětí, dospívajících a mladých dospělých s ependymomem – ve spolupráci s Centre Léon Bérard, Lyon, Francie (ET-13-002)
• Mezinárodní prospektivní studie u dětí s meduloblastomem (MB) starších 3 let a WNT biologickým profilem (PNET 5 MB – LR a PNET 5 MB – WNT –HR), standardně rizikovým biologickým profilem (SIOP PNET 5 MB – SR), nebo mutací TP53, a registr výskytu MB v kontextu genetické predispozice – ve spolupráci s Univ. Med. Center Hamburg – Eppendorf, Německo (SIOP PNET 5 MB Version 12-2017, Jun 29)
• Klinické hodnocení fáze 1/2 perorálního inhibitoru TRK larotrektinibu u pediatrických pacientů s pokročilými solidními nádory nebo primárními nádory centrální nervové soustavy – ve spolupráci s firmou Bayer Consumer Care AG (BAY 2757556/20290)
• Selumetinib – specifický léčebný program od firmy Astra-Zeneca pro pacienty s NF-1 a pleximormním neurofibromem

V rámci Centra dětské neuroonkologie soustřeďujeme pacienty z celé ČR i zahraničí do FN Motol. Dostatečný počet případů zaručuje zkušenost neurochirurgů, umožňuje vznik specializovaných seminářů a účast na nejnovějších léčebných studiích. Průměrně se v našem centru operuje 60 – 70 pacientů za rok, a ještě více, díky centralizaci, je léčeno cestou Kliniky dětské hemato-onkologie. Při tomto počtu pacientů ještě více než kdy jindy platí známá rovnice:

Vysoký objem pacientů = větší zkušenosti = méně komplikace = lepší výsledky

Samozřejmostí je vedení databáze (za dodržení všech GPDR směrnic) všech léčených i sledovaných pacientů a průběžné kontrolování kvality péče. I proto na těchto stránkách zveřejňujeme některé obecně uznávané ukazatele kvality péče:

• Počet pacientů s nově diagnostikovaným nádorovým onemocněním CNS léčených v CDNO

• Počet neurochirurgických výkonů pro nádorové onemocnění
• Počet operací pro recidivu onemocnění
• 

• Interview Martina Kováře v Rádiu Zet „Dětská neurochirurgie v Motole je na světové špičce, tvrdí neurochirurg Vladimír Beneš ml.“

https://www.radiozet.cz/podcast/detska-neurochirurgie-v-motole-je-na-svetove-spicce-tvrdi-neurochirurg-vladimir-benes-ml

Preambule:

Na základě Zřizovací listiny Fakultní nemocnice v Motole a v souladu Programem zvyšování kvality a bezpečí zdravotních služeb zřizuje Fakultní nemocnice v Motole Centrum dětské neuroonkologie (dále CDNO).

Posláním CDNO je péče o pacienty s nádorovým postižením nervového systému do dovršených 18 let věku (dále dětské pacienty) a jejich následná dlouhodobá dispenzarizace. 

Článek I
Úvodní ustanovení

1. CDNO je součástí Fakultní nemocnice v Motole.

2. Úplný název zní Centrum dětské neuroonkologie.

3. Sídlo CDNO je Fakultní nemocnice v Motole, V Úvalu 84, 150 06, Praha 5.

4. Cizojazyčné ekvivalenty názvu Centrum dětské neuroonkologie jsou:

Anglicky: Center for Paediatric Neuro-oncology

Francouzsky: Centre de Neuro-oncologie Pédiatrique

Německy: Zentrum für pädiatrische Neuro-Onkologie

Rusky: Центр детской нейроонкологии

Článek II.
Předmět činnosti

1. CDNO je specializované pracoviště, které zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou, ošetřovatelskou, rehabilitační, psychologickou, psychosociální a paliativní péči o dětské pacienty s nádorovým onemocněním centrálního nervového systému a jejich následnou dlouhodobou dispenzarizaci, a to zejména v následujících indikacích:

1. Benigní a maligní nádorová onemocnění nervového systému u dětských pacientů a jejich komplikace.
2. Aktivní vyhledávání a řešení dlouhodobých následků nádorového onemocnění či onkologické léčby v rámci dlouhodobé dispenzarizace.
3. Pátrání po genetických dědičných predispozicích k nádorům centrálního nervového systému s následným programem sledování těchto pacientů.

2. Péče o pacienty v CDNO bude probíhat na nejvyšší současné úrovni a za dodržování všech doporučených standardních diagnostických a terapeutických postupů.

3. CDNO tvoří edukační, vědeckou a výzkumnou základnu pro problematiku nádorového onemocnění nervového systému u dětských pacientů a jejich následnou celoživotní dispenzarizaci.

4. CDNO se podílí na pregraduální a postgraduální výuce.

5. Koncepce CDNO podléhá schválení Vědeckou radou Fakultní nemocnice v Motole.

Článek III.
Organizační struktura a hospodaření

1. CDNO je základním organizačním útvarem Fakultní nemocnice v Motole a má postavení interdisciplinárního pracoviště – organizační složky dvou nebo více organizačních celků trvale plnících společné úkoly.

2. CDNO není samostatným nákladovým střediskem.

3. CDNO je povinno řádně hospodařit se svěřeným majetkem Fakultní nemocnice v Motole a efektivně jej využívat jakož i pečovat o jeho rozmnožení, pokud to povaha majetku připouští.

4. Vedoucí Centra dětské neuroonkologie je jmenován na návrh náměstka pro léčebně preventivní péči ředitelem Fakultní nemocnice v Motole.

5. Vedoucí CDNO odpovídá řediteli Fakultní nemocnice v Motole za odbornou úroveň poskytované péče, hospodaření a řízení Centra dětské neuroonkologie a komplexně koordinuje jeho činnost.

6. Vedoucího CDNO v době jeho nepřítomnosti zastupuje v plném rozsahu práv a povinností jeho zástupce, který je jmenován vedoucím Centra dětské neuroonkologie.

7. CDNO má vypracovaný vlastní program (včetně koncepce), který je v souladu s provozním řádem a interní legislativou Fakultní nemocnice v Motole. Program centra tvoří přílohu statutu centra.

Článek IV.
Závěrečná ustanovení

1. Změny a doplňky tohoto statutu vydává ředitel Fakultní nemocnice v Motole.  

2. Tento statut je vyhotoven ve dvou stejnopisech s platností originálu, z nichž jeden obdrží CDNO a jeden Fakultní nemocnice v Motole.

3. Statut nabývá platnosti i účinnosti dnem podpisu ředitelem Fakultní nemocnice v Motole.

Program (koncepce) centra

Centrum dětské neuroonkologie je navrženo tak, aby byla dětským pacientům s nádorovým onemocněním nervové soustavy poskytována odborná péče na špičkové světové úrovni. K tomu je nezbytné níže definované personální zabezpečení a technické a věcné vybavení umožňující moderní diagnostiku a léčbu, jakož i návaznost na další specializace a aktivně prováděný klinický a translační výzkum. K zajištění kvalitní péče je klíčová zkušenost personálu, která je garantována pouze při minimálním ročním objemu pacientů s danou problematikou. Ta je v oboru dětské neuroonkologie dle Evropských standardů v péči o onkologicky nemocné děti definována jako minimálně 30 nově diagnostikovaných pacientů za rok. Pouze takto definované centrum má mít v České republice možnost provádět diagnostiku, operativu, léčbu a dlouhodobou dispenzarizaci dětských neuroonkologických pacientů.

1.  Cíle Centra dětské neuroonkologie

a. Komplexní diagnostická a léčebná péče o dětské pacienty s nádorovým onemocněním nervového systému.

b. Dlouhodobá dispenzarizace pacientů s nádorovým onemocněním nervového systému diagnostikovaným či léčeným v průběhu dětství.

c. Aktivní vyhledávání dlouhodobých následků nádorového onemocnění či následků jeho léčby.

d. Rutinní a inovativní diagnostika genetických dědičných syndromů s predispozicí k nádorovým onemocněním a následné sledování těchto pacientů.

e. Centralizací bude dosažena maximální úroveň péče pro dětské pacienty s onkologickými onemocněními nervového systému, především se vzácně se vyskytujícími jednotkami.

f.  Centralizace povede k efektivnímu využití dostupných zdrojů a koncentraci zkušeností při diagnostice a léčbě onkologických onemocnění nervového systému u dětských pacientů, především u vzácně se vyskytujících jednotek.

g. Podpora mezinárodní spolupráce přinese možnost zařazení pacientů do studií s novými diagnostickými a léčebnými postupy.

2.  Vnitřní organizace (struktura) a řízení činnosti Centra dětské neuroonkologie

a. CDNO je interdisciplinární pracoviště zastřešující obory zabývající se diagnostikou a léčbou nádorového onemocnění centrálního nervového systému diagnostikovaného v dětském věku, zejména se jedná o tato pracoviště:

1.  Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol

2.  Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol

3.  Neurochirurgická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol

4.  Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol

5.  Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol

6.  Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol

7.  Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol

8.  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol

9.  Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol

1. Radioterapeutické oddělení, Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol
2. Oddělení klinické psychologie FN Motol
3. Další pracoviště jsou do diagnosticko-terapeutického procesu zapojovány na základě aktuální potřeby.

b. Jednotlivé kliniky a ústavy úzce spolupracují během diagnostické, terapeutické a dispenzární fáze léčebného procesu.

c. Jednotlivé kliniky a ústavy přísně dodržují nejmodernější diagnostické a léčebné protokoly v souladu s principy “lege artis” a “evidence-based medicine”.

d. Jednotlivé kliniky a ústavy jsou plně zodpovědné za adekvátní edukaci pacienta a jeho zákonného zástupce v souvislosti s diagnosticko-terapeutickým procesem a za podpis informovaného souhlasu.

e. Péče o pacienta je koordinována formou pravidelných společných seminářů a nepřetržitou konziliární dostupností.

f.  Dlouhodobá dispenzarizace je zajištěna klinickým sledováním onkologem a neurologem a pravidelným zobrazovacím vyšetřením. Dle rozvoje pozdních následků se na další péči podílejí i specialisté z oboru endokrinologie, neurologie, otorinolaryngologie, obezitologie a stomatologie 2. LF UK a  FN Motol.  Dospělí pacienti s rizikem poléčebné infertility jsou sledováni v Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol.

g. Na dispenzarizaci se podílejí především pracoviště jmenovaná v bodu 2a.

h. Dlouhodobá péče o pacienty je v rámci FN Motol zajištěna spoluprací s Neurochirurgickou klinikou dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Neurologickou klinikou 2. LF UK a FN Motol a Onkologickou klinikou 2. LF UK a FN Motol.

3. Spádová oblast Centra dětské neuroonkologie

a. CDNO nemá vyhraněnou spádovou oblast, přijímá a dispenzárně sleduje pacienty z celé České republiky.

b. V případě zájmu CDNO přijímá a dispenzárně sleduje i zahraniční pacienty (ať již s péčí hrazenou jejich zdravotním pojištěním či samoplátce).

4. Personální zajištění Centra dětské neuroonkologie

a. Vedoucí CDNO – lékař se specializovanou způsobilostí v oboru Dětská onkologie a hematologie s minimálně 5 letou praxí v indikaci a plánování léčby nádorových onemocnění centrálního nervového systému, v rozsahu plného pracovního úvazku (1,0).

b. Zástupce vedoucího CDNO – lékař se specializovanou způsobilostí v oboru Dětská onkologie a hematologie či Neurochirurgie či Dětská neurologie s minimálně 5 letou praxí v indikaci a plánování léčby nádorových onemocnění centrálního nervového systému, v rozsahu plného pracovního úvazku (1,0).

c. Lékaři z pracovišť jmenovaných v bodu 2a s odpovídající specializovanou způsobilostí v oboru, z nichž alespoň dva mají minimálně 5 let praxe zaměřené na dětské pacienty a minimální pracovní úvazek 0,5. Celkový počet pracovních úvazků lékařů z pracovišť jmenovaných v bodu 2a zapojených do činnosti CDNO (se specializací i bez specializace v oboru) bude minimálně 5,0.

d. Další pracovníci centra:

1.  Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru Dětská psychiatrie; minimálně 0,1 pracovního úvazku.

2.  Lékař se specializovanou způsobilostí v nástavbovém oboru Dětská endokrinologie a diabetologie; minimálně 0,2 pracovního úvazku.

3.  Klinický antropolog; minimálně 0,5 pracovního úvazku.

4.  Fyzioterapeut; minimálně 1,0 pracovního úvazku.

5.  Ergoterapeut; minimálně 0,5 pracovního úvazku.

6.  Klinický logoped; minimálně 0,2 pracovního úvazku.

7.  Zdravotně-sociální pracovník; minimálně 0,2 pracovního úvazku.

8.  Nutriční terapeut; minimálně 0,2 pracovního úvazku.

e. Na léčbě pacientů se dále podílí střední a nižší zdravotnický personál. Střední zdravotnický personál je dedikovaný péči o dětského pacienta s adekvátním specializovaným vzděláváním (Vysokoškolské vzdělání zdravotnického směru, absolvování specializačního vzdělávání v oboru Dětská sestra).

f.  Na koordinaci dispenzarizace se podílí dedikovaný administrativní pracovník, který v pravidelných intervalech zajišťuje potřebné zobrazovací a klinické sledování; minimálně 0,5 pracovního úvazku.

5. Materiální a technické vybavení Centra dětské neuroonkologie

a. Prostorové zajištění

1.  CDNO využívá lůžkových kapacit pracovišť jmenovaných v bodu 2a.

2.  Pacient je směřován na pracoviště, které vyžaduje jeho aktuální zdravotní stav.

3.  Lůžková pracoviště jmenovaná v bodu 2a mají vždy k dispozici minimálně 3 lůžka standardního oddělení a 1 lůžko intenzivní péče pro potřeby CDNO.

4.  V rámci pracovišť CDNO je k dispozici dedikovaná ambulance, kde probíhají ambulantní vyšetření a dispenzární kontroly.

b. Přístrojové a technické vybavení

1.  Pro diagnostické potřeby CDNO je k dispozici vyšetření počítačovou tomografií (CT), magnetickou rezonancí (MRI) a dalšími zobrazovacími metodami.

2.  Vyšetření pozitronovou emisní tomografií je rutinně dostupné ve spolupráci s PET centrem Nemocnice na Homolce.

3.  Pro potřeby CDNO je k dispozici nemocniční laboratorní komplement.

4.  Pro potřeby CDNO jsou k dispozici nepřetržitě krevní deriváty.

5.  CDNO volně disponuje stávajícím přístrojovým a prostorovým vybavením jednotlivých pracovišť dle aktuální situace.

6.  Pro potřeby CDNO je k dispozici peroperační histologické vyšetření.

7.  Základní zpracování vzorků nádorové tkáně se děje přímo na operačním sále s možností hlubokého zmražení v laboratoři do 20 minut od odběru.

8.  Zamrazené vzorky a vzorky v parafinových blocích jsou v Laboratoři molekulární patologie – LaMPa (Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol) a Laboratoře solidních nádorů – LBSN (Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol) zpracovány a zamraženy standardně podle postupů zavedených na Ústavu patologie a molekulární medicíny a Kliniky dětské hematologie a onkologie, které odpovídají správné laboratorní praxi. Vzorky, které jsou využívány v rámci CDNO nejsou skladovány samostatně a výlučně, ale jsou zařazeny, zpracovány a uloženy, jak je zavedeno u ostatních vzorků přijatých to těchto laboratoří. Názvy vzorků jsou v LBSN anonymizované alfanumerickým kódem, který neobsahuje žádnou alfanumerickou řadu ze jména, příjmení, data narození a rodného čísla, není tak možné dohledat pacienta na základě tohoto údaje. Kód vzorku tak neobsahuje GDPR citlivá data. V Ústavu patologie a molekulární medicíny jsou vzorky izolovaných nukleových kyselin označeny číslem izolace a příjmením, ale se vzorky se zachází s ohledem na pravidla GDPR. GDPR citlivá data jsou uložena v izolované databázi nebo nemocničním systému a jsou opatřena heslem. Tyto databáze jsou v laboratořích přístupné na počítačích FNM v uzamčených místnostech, kam mají přístup pouze zaměstnanci FNM. Vlastní vzorky jsou pak umístěny v mrazácích při -20 ^oC a -80 ^oC, případně v tekutém dusíku. Tyto mrazáky a nádoby s tekutým dusíkem jsou umístěny v uzavřených místnostech, kam mají přístup pouze zaměstnanci FNM. Uchovávání vzorků zalitých v parafinu se řídí standardním postupem, který je součástí akreditace pracoviště Ústavu patologie a molekulární medicíny.

9.  Na základní histopatologické vyšetření navazují imunohistochemické metody.

1. Zároveň nebo následně s histologickým vyšetřením probíhá vyšetření molekulárně biologické, které je zajištěno vzájemnou spoluprací Laboratoře molekulární patologie (Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol) a Laboratoře solidních nádorů (Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol). Tyto laboratoře jsou plně vybaveny k molekulárně biologickým vyšetřením nádorů CNS. Laboratoře disponují bioinformatikem, který zajišťuje bioinformatické analýzy pro sekvenování nové generace. Mezi molekulárně biologické metody, které využíváme k diagnostice u nádorů CNS patří:

a. PCR a RT-PCR, popř. ddPCR

b. FISH

c. Metoda přímého sekvenování

d. MLPA

e. Sekvenování nové generace (NGS) na úrovni DNA a RNA

f.  SNParray a metylační SNParray

g. Fragmentační analýza

1. V indikovaných případech je k dispozici vyšetření zárodečných patogenních variant (hereditárních nádorových predispozic).

a. Pacienti k vyšetření hereditárních nádorových predispozic jsou doporučování onkologem na základě typu nádoru, rodinné anamnézy a dalších okolností (terapeutické účely).

b. Molekulárnímu vyšetření předchází konzultace s klinickým genetikem.

c. Možnosti laboratorního vyšetření zahrnují mimo jiné:

1. Cílené vyšetření metodami sekvenování dle Sangera a MLPA.

2. V případě potřeby lze v režimu STATIM, výsledky u genů TP53 a SMARCB1 vyšetření garantujeme do 10 pracovních dnů.

3. Metoda masivně paralelního sekvenování – v případě podezření na heterogenní etiologii, zajišťují spolupracující servisní laboratoře.

1. V případě diagnostických nejasností má CDNO možnost konzultace našich výsledků v zahraničí; případně pokud není dané vyšetření u nás zavedeno, odeslání materiálu k dalšímu vyšetřením na zahraniční pracoviště.

6. Finanční zajištění Centra dětské neuroonkologie

a. Péče o pacienty je vykazována zdravotním pojišťovnám.

b. CDNO se aktivně účastní grantových projektů Evropské unie, Ministerstva zdravotnictví, Agentury pro zdravotnický výzkum, Univerzity Karlovy a dalších institucí.

7. Kontrolní činnost Centra dětské neuroonkologie

a. CDNO pravidelně sleduje níže uvedené indikátory kvality poskytované zdravotní péče a pravidelně ke dni 1.6. daného roku zveřejňuje výsledky za předchozí rok.

b. Indikátory kvality a výkonnosti CDNO:

1.  Počet dětských pacientů s nově diagnostikovaným nádorovým onemocněním CNS za uplynulý rok.

2.  Počet provedených neurochirurgických výkonů pro nádorové onemocnění.

3.  Mortalita do 30 dnů od operačního výkonu.

4.  Opakovaný příjem do 30 dnů od operačního výkonu.

5.  Počet pacientů operovaných pro recidivu základního onemocnění za uplynulý rok.

c. Sběr dat:

1.  CDNO primárně shromažďuje data prospektivním způsobem.

2.  Pro potřeby vědeckých studií je přípustná i retrospektivní analýza určité problematiky.

3.  Data jsou uchovávána v dedikovaných databázích, které jsou spravovány v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a rady (EU) 2016/679.

8. Vědecká a výzkumná činnost Centra dětské neuroonkologie

a. CDNO se aktivně podílí na základním i klinickém výzkumu.

b. CDNO prospektivně sleduje léčené pacienty cestou dedikované databáze.

c. CDNO se aktivně účastní mono- i multicentrických vědeckých studií na národní i mezinárodní úrovni.

d. CDNO aktivně usiluje o získání grantových prostředků ze zdrojů Evropské unie, Ministerstva zdravotnictví, Agentury pro zdravotnický výzkum, Univerzity Karlovy, 2. LF UK a dalších institucí.

e. Výsledky vědecké činnosti CDNO jsou prezentovány formou přednášek, odborných článků a dalších vědeckých výsledků.

9. Spolupráce Centra dětské neuroonkologie s dalšími pracovišti FNM a 1. a 2. LF UK

a. CDNO spolupracuje s dalšími pracovišti FN Motol, 1. LF a 2. LF UK dle aktuální situace a stavu pacienta, aby byly naplněny principy “lege artis” a “evidence-based medicine”.

b. CDNO aktivně prohlubuje stávající spolupráci a hledá příležitosti k navázání nové s dalšími pracovišti.

10. Spolupráce s jinými zdravotnickými zařízeními, odbornými společnostmi, organizacemi apod.

a. Proton Therapy Czech (PTC) s využitím protonové radioterapie u dětí.

b. Klinika dětské onkologie, FN Brno – spolupráce na mezinárodních protokolech, tvorba společných národních přístupů k diagnostice a léčbě dětských mozkových nádorů

11. Mezinárodní spolupráce jednotlivých pracovišť tvořících CDNO

CDNO je cestou jednotlivých pracovišť začleněna do mezinárodní spolupráce s následujícími subjekty:

a. CDNO je součástí European Reference Network on paediatric cancer (hemato-oncology).

b. CDNO je součástí mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii (SIOP). V rámci SIOP se centrum účastní mezinárodních klinických hodnocení fáze III v rámci optimalizace léčby u jednotlivých diagnóz.

c. CDNO je součástí Innovative therapies for childhood cancer (ITCC) v rámci něhož má přístup k nejnovějším léčebným postupům v rámci klinických studií fáze I a II.

d. INFORM – molekulární diagnostika a hledání cílů u pacientů s nepříznivou prognózou.

e. EpiCARE (Evropská referenční síť pro vzácné a komplexní epilepsie).

f.  CDNO aktivně prohlubuje stávající spolupráci a hledá příležitosti k navázání nové s dalšími pracovišti na mezinárodní úrovni.

12. Koncepce rozvoje, budoucí změny rozsahu péče, event. investiční záměry

a. Propagace CDNO v rámci České republiky a mezinárodně pomocí médií, internetu, sociálních sítí a dalších sdělovacích prostředků.

b. CDNO není uzavřený celek a je otevřené k přijetí dalších klinik a ústavů.

c. CDNO aktivně pracuje na zavedení nových histopatologických a molekulárně-genetických diagnostických vyšetřovacích metod.

d. CDNO aktivně pracuje na pořízení nového a modernizaci stávajícího přístrojového vybavení potřebného v diagnosticko-terapeutickém procesu.

e. CDNO usiluje o uznání centra na národní úrovni jako referenčního pracoviště pro problematiku dětské neuroonkologie.

• Nemocniční lékárny
• Parkování
• Ubytování ve FN Motol
• Jak se k nám dostanete
• Návštěvy pacientů

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol